Vücudumuzdaki ana tükürük bezleri, tıp dilinde majör tükürük bezleri olarak da adlandırılan kulak önü (parotis), çene altı (submandibuler) ve dil altı (sublingual) tükürük bezleridir. Bunun yanı sıra ağız içindeki mukozadan gırtlağa kadar yaygın şekilde yerleşmiş olan yüzlerce minör tükürük bezi de mevcuttur. Tükürük bezleri günde yaklaşık 1000-1500 cc kadar tükürük üretmektedirler.

Tükürük bezlerinin başlıca hastalıkları enfeksiyon, taş ve tümörlerdir. Bu yazıda en sık cerrahi uyguladığımız iki tükürük bezi olan kulak önü ve çene altı tükürük bezlerinden ve bu cerrahilerin en sık nedeni olan tükürük bezi taşları ve tümörlerinden kısaca söz edilecektir.

Tükürük Bezi Taşları

Tükürük bezi taşı en sık çene altı tükürük bezinde görülmektedir. Çene altı tükürük bezinin salgısının kıvamı diğerlerine göre biraz daha koyudur, ağız içine boşaltım kanalı kıvrımlı bir şekilde aşağıdan yukarı seyreder ve söz konusu boşaltım yer çekiminin ters yönündedir. Tüm bu faktörlerin tükürük bezi taşlarının çene altı tükürük bezinde diğer tükürük bezlerine göre daha sık görülmesine yol açtığı düşünülmektedir. Bunun dışında tükürük akımındaki her türlü azalma ve tükürük pH değerindeki artışlar (asiditesindeki düşüş) taş oluşumuna zemin hazırlayabilir. Gut hastalığında da ürik asit taşları ortaya çıkabilmektedir.

Tükürük bezi taşlarına ilişkin şikayetler taşın yerine, tıkanıklığın dercesine, tükürük salgı hızına ve bez dokusunda enfeksiyon olup olmmasına göre değişir. Tipik yakınma, özellikle limon gibi tükürük salgısını arttıran bir yiyecek yenildiğinde taşın olduğu bezde, yani çene altında, dil altında ya da kulak önünde ani şişme ve ağrıdır. Kanalda tam bir tıkanma yoksa söz konusu şişlik bir iki saat içinde ortadan kalkar. Sonra tekrar tükürük bezini uyraran bir yiyecek yenildiğinde şikayet yeniden ortaya çıkar. Tanı hastanın şikayetleri, muayene bulguları ve radyolojik incelemelerle konulur. Taş çene altı tükürük bezi kanalının ağıza açıldığı noktaya yakınsa ağız içinden muayenede hekimin parmak ucuyla hissedilebilir. Beraberinde bakteriyel bir infeksiyon varsa tükürük bezine bastırınca ağız içine iltihabi akıntı olabilir. Radyolojik tetkiklerden taş için en sık kullanılanları ultrason ve bilgisayarlı tomografidir. Siyalografi denilen, tükürük bezi kanalından bir madde verilerek gerçekleştirilen bir tetkik de daha nadir olarak kullanılabilir. Düz filmler de çekilebilse de bilgisayarlı tomografi kadar hassas değildirler. Tedavide taşla birlikte akut bakteriyel bir enfeksiyon varsa öncelike söz konusu enfeksiyon antibiyotikler ve sıvı alımının arttırılmasıyla tedavi edilir. Tükürük bezi taşlarının klasik tedavisi ise cerrahidir. Burada çenealtı tükürük bezi kanalının içindeki taş ağız içindeki kanal ağzına yakınsa ağız içinden çıkarılabilir. Daha derindeki taşlar için genellikle bez cerrahi olarak çıkarılır. Son yıllarda gündeme gelen bir yöntem de tükürük bezinin endoskopik cerrahisidir. Bu yöntemde çok ince endoskoplarla tükürük bezi kanalından girilerek özel aletlerle taşlar temizlenmeye çalışılır. Ancak bu yöntem her olguda başarılı olamamaktadır. Tükürük bezinde birden fazla taş olabilir, hepsi çıkarılamayabilir, aynı zamanda bu cerrahi sonrası taşlar yeniden oluşabilir. Ayrıca bu yöntem ek bir maliyet de getirmektedir. Bu sebeple pek yaygınlaşmamıştır.

Tükürük Bezi Tümörleri

Tükürük bezi tümörlerinin %80'i kulak önü tükürük bezinden, yaklaşık %10'u çene altı tükürük bezinden geri kalanı da dil altı ve minör tükürük bezlerinden kaynaklanır. Burada çok çeşitli tümörler karşımıza çıksa da söz konusu tümörlerin %80'i iyi huylu, yalnızca %20 kadarı kötü huyludur.

En sık rastladığımız iyi huylu tümör 'pleomorfik adenom' adı verilen bir tümörken ikinci sırada 'Warthin tümörü' gelmektedir. Kötü huylu tümörlerin en sık görülenleri 'mukoepidermoid kanser' ve 'adenoid kistik kanser'dir.

Tükürük bezi tümörlerinde tanıda önce hastanın şikayetleri dinlenir. Tipik olarak bir pleomorfik adenom, en sık yerleştiği kulak önü tükürük bezinde yavaş yavaş büyür. Bu düzgün sınırlı bir kitledir, yüz siniri felcine neden olmaz, genellikle hastanın elinin altında hareket edebilen bir topak olarak hissedilir ve ağrı yapmaz. Bazen hastalar söz konusu kitleyi fark eder etmez başvurur, bazen de birkaç yıl boyunca iyice büyümesine izin verip kozmetik bir sorun yaratınca hekime gelirler. Kötü huylu tümörler ise daha hızlı büyürler, bunlar sert, ellediğimizde hareket yeteneği az ya da hiç hareket etmeyen kitleler olarak karşımıza çıkabilirler. Bazen de hastada yüz siniri felcine yol açabilirler. Hekim muayenesinde kitleyi eliyle hisseder. Yüz siniri işlevlerini değerlendirir. Radyolojik tetkiklerden en çok kullanılanlar ultrason MR (emar) ve Bilgisayarlı Tomografi'dir. Ardından ince iğne aspirasyon biyopsisi adı verilen bir işlem gerçekleştirilir. Burada amaç söz konusu tümörden ince bir iğne yardımıyla vakum tekniğiyle hücre elde etmek ve bu hücreleri patolojik incelemeye yollamaktır. Bu işlemde herhangi bir anesteziye gerek yoktur. Patolog meslektaşlarımız bu hücreleri inceleyerek tümörün cinsi hakkında bize bilgi verebilirler. Ancak bu şekilde gerçekleştirilen biyopsi bir 'ön fikir' vermekte, bazen cerrahi sonrası farklı bir sonuçla karşılaşılabilmektedir.

Tedavinin temeli cerrahidir. İyi huylu tümörlerde, en sık karşılaşıldığı kulak önü tükürük bezinde olduğu gibi- tümör tutulan bezin bir kısmıyla birlikte çıkarılır. Bazen de çene altı tükürük bezinde olduğu gibi tükütük bezinin tamamı çıkarılır. Pleomorfik adenom adlı en sık rastladığımız iyi huylu tümörü olan bir hasta ameliyattan kaçarsa ve özellikle 10 yıldan uzun bir süre söz konusu tümör yerinde kalırsa belli bir oranda bu tümörün habasete dönüşebildiği bilinmektedir. Kötü huylu tümörlerde daha geniş cerrahiler uygulanır. Bezin tamamı çıkarılabilir, hastanın ameliyat öncesi yüz felci ortaya çıktıysa yüz siniri de bezle birlikte çıkarılır ya da ameliyatta tümörün yüz sinirini istila ettiği görülürse yüz sinirinin etkilenen bölümü çıkarılabilir ve mümkünse başka yerden alınan bir sinir parçasıyla bu bölüm tamir edilebilir ya da bazı dallar feda edilebilir. Yine bazı kötü huylu tümörlerde 'boyun diseksiyonu' adı verilen bir işlemle boyundaki lenf bezleri çıkarılabilir ve cerrahi sonrası bazı olgularda ışın tedavisi gerekli olabilir. Cilt tutulumu olan kötü huylu tümörlerde cilt de çıkarılıp bazı rekonstrtüksiyon (yeniden yapılandırma) yöntemleri uygulanabilir.

İyi huylu tümörlerde uygun cerrahi teknikle nüks oranı çok azdır. Kötü huylu tümörleerde ise başarı başlıca hastanın tümörünün cinsine ve yaygınlığına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir.

Parotis (Kulak Önü Tülkürük Bezi) Cerrahisi

Parotis bezinin en önemli anatomik özelliği içinden yüz sinirinin geçmesidir. Yüz siniri bu tükürük bezini derin ve yüzeyel olarak iki bölüme ayırır. Söz konusu yüz siniri bezin içerisinde önce iki ana dala, sonra da bu dallardan kaynaklanan boyna, ağız köşelerine, yanaklara ve şakaklardan göze giden, yani yüzün mimik kaslarına giden toplam 5 dala ayrılır. Parotis cerrahisini incelikli kılan, aynı zamanda hastaları korkutan da işte bu anatomik özelliktir.

Parotis cerrahisinde genel anestezi altında hastaya kulağın hemen önünden başlayıp çene altına doğru uzanan ve 'S'ye benzeyen bir kesi sonrası cilt-ciltaltı geçilip tükürük bezine ulaşılır. Daha sonra bazı anatomik nirengi noktalarından yararlanılarak, lup denilen büyüteçler ya da mikroskoplar kullanılarak bezin içerisinde yüz sinirinin ana gövdesi bulunur, buradan da dalları takip edilir. Tümörlerin çok büyük kısmı bezin yüzeyel bölümünden çıkmaktadır. Söz konusu olan iyi huylu bir tümörse sinirin dalları korunarak tümör, sağlam dokuyla yani bezin yüzeyel bölümünün bir kısmıyla birlikte çıkarılır. Bezin tamamının çıkarılması gerekirse sinirin altındaki parçası da çıkarılacaktır. Mümkün olan her zaman, kötü huylu bir tümörde bile sinir tümör tarafından işgal edilmediyse sinir korunmaya çalışılır ancak yukarıda da belirtildiği gibi hastada ameliyat öncesi bir yüz felci varsa ya da sinirin bazı dalları ya da tümü tümör tarafından yendiyse sinir de tükürük beziyle birlikte çıkarılabilir. Mümkünse başka yerden alınan sinir parçalarıyla tamir edilmeye çalışılabilir. Ameliyat bitiminde estetik prensiplere uygun biçimde ameliyat kesi yeri dikilir, ameliyat sahasında kan birikmemesi için dren (vakum) yerleştirilir, ameliyat sahasını ve kulağı içeren bir sargı uygulanır. Söz konusu dren duruma göre bir-iki gün içinde çıkarılır, hastanın pansumanları yapılır ve dikişi 1 hafta sonra alınır.

Parotis cerrahisi sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonlar arasında enfeksiyon, kanama, yüz sinirinin geçici ya da kalıcı felci, kulak memesi bölgesinde hissizlik ve Frey sendromu (yemek yerken yüzde terleme-kızarma) sayılabilir. Frey Sendromu, nadir görülen, ilginç bir komplikasyondur. Bunun sebebi ameliyat sonrası hatalı bir iyileşme sonucu tükürük bezine giden sinir liflerinin ter bezlerine giden liflere karışmasıdır ve tedavisinde Botoks ya da gerekirse bazı cerrahi yöntemler uygulanabilir. Ancak bu cerrahinin şüphesiz en korkutucu komplikasyonu, yüz siniri felcidir. Hasta kendisini bu cerrahiyi bilen, seven, deneyimli ve titiz bir cerraha emanet ederse söz konusu risk en alt düzeye indirilmiş olacaktır.

Submandibuler Bez (Çene Altı Tükürük Bezi) Cerrahisi

Bu cerrahide hasta genel anestezi altındayken çenenin yaklaşık iki parmak altından bir kesiyle cilt-ciltaltı geçilerek tükürük bezine ulaşılır. Söz konusu tükürük bezi çevre dokulardan sıyrılarak çıkarılır. Bir dren yerleştirilerek cerrahi kesi yeri estetik prensiplere uygun biçimde dikilir. Pansuman yapılır. Dren bir-iki gün içinde, dikiş ise bir hafta sonra alınır.

Submandibuler bez cerrahisi sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonlar arasında kanama, enfeksiyon, dilin hareket ve duysal sinirlerinin zedelenmesi, yüz sinirinin ağız köşesine giden dalının geçici ya da kalıcı felci sayılabilir. Bir kez daha hastaları en çok korkutan bu sözü son geçen komplikasyondur. Yüz sinirinin söz konusu dalında felç olursa ağız köşesinde özellikle hasta gülümsediğinde belirginleşen bir asimetri ortaya çıkabilir. Parotis cerrahisinde söylendiği gibi hasta kendisini bu cerrahiyi bilen, seven, deneyimli ve titiz bir cerraha emanet ederse söz konusu risk en alt düzeye indirilmiş olacaktır.